Kolonia Marzeń

Formularz Karty Kwalifikacyjnej
Kolonia Marzeń 2025

Miejsce lokalizacji wypoczynku Willa Austryjok - Tatrzańska 99A, 34-520 Poronin
Miejsce wyjazdu i powrotu Tarnów

* - pola wymagane

Termin turnusu:
Prosze wybrać interesujący termin wypoczynku
* Adres e-mail do korespondencji: *

Dane dziecka (uczestniku wypoczynku)

Nazwisko dziecka: * Imię dziecka: *

Data urodzenia: * PESEL: *

Adres zamieszkania dziecka:
Prosze wpisać adres w formacie np. 33-100 Tarnów, ul. Spdziasta 12/4
*

Dane matki dziecka

Nazwisko matki: * Imię matki: * Telefon matki: *

Dane ojca dziecka

Nazwisko ojca: * Imię ojca: * Telefon ojca: *

Dane opiekuna dziecka

Nazwisko opiekuna: Imię opiekuna: Telefon opiekuna:

Dane kontaktowe do rodziców w trakcie trwania kolonii
Prosze wpisać adres w formacie np. 33-100 Tarnów, ul. Spdziasta 12/4

Adres zamieszkania rodziców: *

E-mail kontaktowy: *

Informacja o dziecku

Specjalne potrzeby:
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym (lub Brak)

*

Stan zdrowia:
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) (lub Brak)

*

Informacja o szczepieniach dziecku
Prosze podać rok lub wpisać: brak. Zalecamy na spotkanie przedkolonijne dostarczyć ksero szczepień z książeczki zdrowia dziecka.

Tężec: Błonica: Dur:

Inne szczepienia:

Formularz Karty Kwalifikacyjnej Kolonia Marzeń 2025